טופס בקשה לאישור לימודי חוץ

פרטי הילד/ה

אני מבקש/ת להעביר את בני/בתי:

תאריך *

שם פרטי *

שם משפחה *

מס' תעודת זהות *

לומד/ת בביה"ס *

כיתה *

החל משנת הלימודים *

נימוקים *

שם ההורה *

כתובת *

טלפון *

שם ההורה *

מייל *

נייד *

צילום תעודת הזהות וספח ת"ז פתוח ובו כל הפרטים האישיים, כולל פרטי הילד *

הורים גרושים / פרודים – יש לצרף אישור פסק דין/משמורת/הסכמה בכתב של בן/בת הזוג.

יש לצרף אישור קבלה למוסד הלימודים המבוקש *

חתימת מגיש הבקשה *